Эндокринолог рассказала, кому будет полезна бариатрическая операция

Бариатрическая хирургия — эффективное лечение ожирения, когда другие методы лечения оказались безуспешными, но это не волшебная таблетка. Эндокринолог медицинской компании СберЗдоровьеМаргарита Белоусова ответила на самые важные вопросы о вмешательстве, которые задают пациенты.

«Бариатрическая хирургия, называемая также метаболической хирургией, с точки зрения современной медицины – это метод лечения ожирения как хронического заболевания, а также связанных с ним метаболических нарушений».

Белоусова Маргарита Сергеевна, врач-эндокринолог медицинской компании «СберЗдоровье», к.м.н.

В обыденном понимании подобные вмешательства часто воспринимаются как операции, которыепросто уменьшают объем желудка и помогают человеку есть меньше. Однако их эффект гораздо шире. Бариатрическая хирургия меняет анатомию желудочно-кишечного тракта и влияет на гормональную регуляцию аппетита, насыщения и обмена веществ.

Согласно современным представлениям, целью бариатрической хирургии является не только снижение веса. Не менее важно добиться благоприятного метаболического эффекта. Это улучшение углеводного и жирового обмена, в том числе нормализация уровня глюкозы и липидов в крови. Поэтому сегодня бариатрическую хирургию рассматривают как полноценный терапевтический инструмент в борьбе с ожирением и его осложнениями.

В каких случаях пациенту с ожирением может быть рекомендована бариатрическая операция?

Бариатрическая хирургия рассматривается не как первый шаг в лечении ожирения, а как один из методов помощи пациентам с тяжелым ожирением, которым не помогло консервативное лечение. Такое лечение может быть рекомендовано в тех случаях, когда после нескольких попыток снижения весанемедикаментозными методами не удалось добиться желаемого результата или сохранить достигнутый эффект. Кроме того, хирургическое вмешательство может рассматриваться как вариант лечения при наличии противопоказаний к медикаментозной терапии

Важно понимать, что решение о бариатрической операции принимается индивидуально после комплексной оценки состояния здоровья пациента. Это не экстренная мера и не «легкий путь» к снижению веса, а один из эффективных методов лечения тяжелого ожирения, который используется в рамках долгосрочной стратегии ведения пациентов.

Факты о желудке: растяжение при переедании, сколько он может держаться и как это влияет на аппетит

Каковы показания к операции?

Для бариатрической хирургии существуют официальные критерии отбора пациентов. Решение о операции принимается не только исходя из массы тела, но и с учетомобщего состояния здоровья, сопутствующих заболеваний и результатов предыдущего лечения.

Согласно действующим российским клиническим рекомендациям бариатрическая операция может быть показанапациентам с индексом массы тела (ИМТ) более 40 кг/м². Хирургическое лечение также рассматривается у пациентов с ИМТ от 35 до 40 кг/м², если ожирение сопровождается заболеваниями, течение которых может улучшиться при снижении массы тела. Эти состояния включают диабет 2 типа, сердечно-сосудистые заболевания, повреждение суставов и обструктивное апноэ во сне.

Критерии могут различаться в зависимости от международных рекомендаций. Так, в некоторых современных европейских документах бариатрическую операцию рекомендуют пациентам с ИМТ более 35 кг/м²независимо от сопутствующих заболеваний. Кроме того, возможность хирургического лечения предлагается рассматривать у пациентов с метаболическими нарушениями и ИМТ 30–34,9 кг/м². Для некоторых групп населения, особенно азиатов, используются более низкие пороговые значения ИМТ, поскольку риск осложнений ожирения возникает при более низкой массе тела.

Какие виды бариатрических операций существуют и чем они отличаются друг от друга?

Современная бариатрическая хирургия включает несколько видов операций, отличающихся техникой выполнения и механизмом снижения веса. Упрощенно говоря, все вмешательства можно разделить на три большие группы: рестриктивные, шунтирующие (мальабсорбтивные) и комбинированные.

Ограничительная хирургия уменьшает объем желудка и помогает человеку чувствовать себя сытым при меньшем количестве еды. При этом анатомия кишечника не меняется или меняется минимально. В эту группу входят внутрижелудочные баллоны, регулируемое бандажирование желудка, гастропликация и продольная (рукавная) гастрэктомия.

Обходные или мальабсорбционные операции действуют иначе: они изменяют путь пищи по желудочно-кишечному тракту, в результате чего часть питательных веществ и калорий всасывается в меньшем объеме.

Наиболее распространенные современные операции относятся к комбинированному типу. Они одновременно ограничивают количество пищи и изменяют процессы пищеварения и всасывания. Кроме того, такие вмешательства влияют на гормоны аппетита, сытости и обмена веществ. В эту группу входят желудочное шунтирование, минигастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование и его современные модификации.

Наиболее изученными и широко применяемыми операциями являются продольная гастрэктомия, желудочное шунтирование и билиопанкреатическое шунтирование. Их эффективность в снижении массы тела и улучшении метаболических показателей подтверждена многочисленными исследованиями.

Не существуетуниверсального метода лечения для всех пациентов. Выбор метода зависит от степени ожирения, наличия сахарного диабета 2 типа и других заболеваний, особенностей питания, возраста, сопутствующих рисков и готовности пациента соблюдать рекомендации после вмешательства. Решение всегда принимается совместно с пациентом и многопрофильной командой специалистов.

Что вреднее для сердца — жир или сахар: анализ

Как работают эти методы?

Рукавальная резекция желудка (продольная резекция желудка). В ходе вмешательства большая часть желудка удаляется, а оставшаяся часть превращается в узкую трубку гораздо меньшего объема. В результате человек быстрее чувствует сытость и начинает меньше есть.

Шунтирование желудка сочетает в себе два механизма действия. Сначала формируется небольшой желудочный резервуар объемом около 20–30 мл, что ограничивает объем пищи. Этот отдел желудка затем соединяется непосредственно с тонкой кишкой, и большая часть желудка, двенадцатиперстной кишки и начального отдела тонкой кишки исключается из прохождения пищи. Это не только снижает потребление калорий, но и частично меняет их усвоение. По аналогичному принципу работает мини-гастрошунтирование, которое также уменьшает объем желудка и меняет путь пищи по кишечнику.

Наибольшее влияние на процессы всасывания оказывает билиопанкреатическое шунтирование и его современные модификации. Эти операции сочетают уменьшение объема желудка с исключением значительной части тонкой кишки из процесса пищеварения, что приводит к уменьшению всасывания жиров и сложных углеводов.

Другие методы работают в основном за счет ограничения количества съедаемой пищи. Например, при бандажировании желудка верхнюю его часть уменьшают с помощью регулируемой манжетки, а при гастропликации объем желудка уменьшают за счет ввинчивания части его стенки внутрь. Внутрижелудочный баллон также создает эффект быстрого насыщения, занимая часть объема желудка.

Насколько эффективны бариатрические операции в долгосрочной перспективе?

По данным исследований, после операции пациенты в среднем теряют от 15 до 30% исходной массы тела, а в некоторых случаях потеря веса может быть еще более выраженной, в зависимости от выбранного метода лечения. Бариатрическая хирургия не обращает вспять биологические механизмы, способствующие увеличению веса. Поэтому у некоторых пациентов через несколько лет вес частично возвращается. Однако даже в этих случаях оно обычно остается значительно меньше исходного, а риск осложнений, связанных с ожирением, существенно меньше по сравнению с пациентами, не подвергавшимися хирургическому лечению. Именно поэтому эффективность бариатрической хирургии оценивается не только количеством потерянных килограммов, но и возможностью сохранить результат на длительное время, а также снизить риск заболеваний и осложнений, связанных с ожирением.

Правда ли, что после таких операций может улучшиться течение сахарного диабета 2 типа, гипертонии и других заболеваний? Почему это происходит?

Да, и этот эффект считается одним из главных преимуществ современной бариатрической хирургии. Сегодня подобные операции рассматриваются, в том числе, как эффективный метод лечения заболеваний, связанных с ожирением. Наиболее убедительные данные получены для сахарного диабета 2 типа.

Во многих исследованиях через год после операции частота ремиссий существенно варьировала в зависимости от длительности диабета, исходного состояния пациента и типа оперативного вмешательства и колебалась от 30 до 90% в разных исследованиях.

Более того, бариатрическая хирургия фактически впервые позволила говорить о возможности достижения ремиссии диабета 2 типа. После операции у многих пациентов снижается потребность в сахароснижающих препаратах, а иногда потребность в них может исчезнуть вовсе.

После бариатрической операции улучшается артериальное давление и липидный обмен, снижается риск сердечно-сосудистых осложнений. Исследования также показывают снижение общей смертности и риска некоторых других заболеваний, связанных с ожирением.

Этот эффект связансразу с несколькими механизмами. Во-первых, происходит снижение массы тела иснижается нагрузка на обмен веществ. Во-вторых, улучшается чувствительность тканей к инсулину. Важно помнить, что даже в случае достижения ремиссии сахарного диабета пациенту необходимо продолжать наблюдение у эндокринолога, поскольку метаболический контроль после бариатрической операции необходим на всю оставшуюся жизнь.

Мифы о закислении организма: можно ли изменить pH организма с помощью еды

Какие риски и осложнения связаны с бариатрической хирургией?

Как и любая хирургическая процедура, бариатрическая хирургия связана с определенными рисками. Современные методы хорошо изучены, а большинство операций выполняется лапароскопически (через небольшие проколы), что снижает частоту осложнений. В раннем послеоперационном периоде к наиболее серьезным осложнениям могут относиться несостоятельность швов или анастомозов (подтекание желудочно-кишечного содержимого), кровотечения, инфекции, тромбозы, сужение анастомозов или других отделов желудочно-кишечного тракта, кишечная непроходимость, язвенные поражения и рефлюкс. Некоторые из этих состояний могутпотребовать повторной операции.

В долгосрочной перспективе могут возникнуть хронический рефлюкс, стриктуры (стойкие сужения), язвы, кишечная непроходимость, камни в почках, а также нарушения питания, связанные с недостаточным поступлением или всасыванием определенных питательных веществ. Чаще всего речь идет о дефиците витаминов и микроэлементов, снижении плотности костей вплоть до остеопороза, уменьшении мышечной массы (саркопении) и демпинг-синдроме – состоянии, при котором пища слишком быстро проходит из желудка в кишечник, вызывая слабость, сердцебиение, потливость и другие неприятные симптомы после еды.

Необходимостьдлительного наблюдения после операции заслуживает особого внимания. Некоторые исследования показывают, что у некоторых пациентов в долгосрочной перспективе могут возникнуть психологические трудности, расстройства пищевого поведения или проблемы, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, что также требует своевременной медицинской помощи.

Риск развития недостаточности питания и некоторых поздних осложнений выше после операций, которые не только уменьшают объем желудка, но иизменяют процессы всасывания в кишечнике.

Какой дефицит витаминов и микроэлементов может возникнуть после операции и как его предотвратить?

После бариатрической операции действительно может развиться дефицит витаминов и микроэлементов. Риск зависит от вида вмешательства: после операций, лишь уменьшающих объем желудка, подобные нарушения встречаются реже, тогда как после операций шунтирования вероятность дефицита значительно выше.

Чаще всего после бариатрических вмешательств выявляется дефицит витамина В12, железа, фолиевой кислоты, витамина D, кальция, тиамина (витамина В1), а также цинка и меди. Эти изменения могут привести к развитию анемии, неврологических расстройств, ухудшению состояния костной ткани, мышечной слабости и другим метаболическим осложнениям.

Поэтому бариатрическая хирургия всегда сопровождаетсяпрограммой профилактики дефицитных состояний. Даже при регулярном применении стандартных поливитаминных комплексов более 60% пациентов после операции шунтирования требуютдополнительного приема отдельных витаминов или микроэлементов.

Согласно клиническим рекомендациям, после операции шунтирования пациентам обычно назначают кальций и витамин D для профилактики нарушений костного метаболизма. Кроме того, рекомендуется регулярный прием фолиевой кислоты, железа и витамина В12, а при необходимости – тиамина и других питательных веществ.

Не менее важен лабораторный контроль. Всем пациентам после бариатрической операции рекомендуется регулярно сдавать анализы крови для оценки витаминного и минерального статуса. В первые годы наблюдение проводится чаще, а затем продолжается ежегодно на протяжении всей жизни. Кроме того, через несколько лет после некоторых видов шунтирования рекомендуется оценить плотность костной ткани, поскольку дефицит кальция и витамина D может повысить риск развития остеопороза.

Каких ограничений следует придерживаться всю оставшуюся жизнь после операции?

Хирургическое вмешательство не устраняет хроническую природу ожирения, поэтому после бариатрической операции необходимо изменить образ жизни. Речь идет о постоянном соблюдении определенной диеты и ее структуры: ограничении размеров порций, отдаче приоритета белковой и питательно-плотной пище, а также исключении сладких напитков и так называемых жидких калорий. Помимо питания важны регулярная физическая активность, обязательный прием пищевых добавок, контроль лабораторных показателей и систематическое посещение специалистов. Несоблюдение этих принципов увеличивает риск дефицита,осложнений и повторного набора веса.

Операция меняет анатомию и физиологию желудочно-кишечного тракта. У больных уменьшаются размеры порций, меняются пищевые привычки и вкусовые предпочтения. Дополнительные факторы риска включают такие состояния, как диарея и рвота, которые снижают потребление калорий, белков, витаминов и минералов. В результате может развиться дефицит питательных веществ.

Особо подчеркивается роль белка: его достаточное потребление необходимодля поддержания мышечной массы, нормального обмена веществ и предотвращения белково-энергетической недостаточности. Нарушения пищеварения и всасывания, а также изменения секреции желудочной кислоты после операции могут еще больше ухудшить белковый статус.

Кому бариатрическая хирургия может не подходить или противопоказана?

Противопоказания и ограничения включают в первую очередь тяжелыепсихические состояния, в том числе неконтролируемые психические расстройства, тяжелую депрессию, психоз, а также зависимость от алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ. Еще одним существенным ограничением является невозможность соблюдения пациентом длительного послеоперационного наблюдения и рекомендаций.

Отдельно выделяют тяжелые соматические состояния, при которых хирургический риск становится слишком высоким, а также тяжелые нарушения функций жизненно важных органов, напримертяжелую сердечную, печеночную или почечную недостаточность.

Имеются также временные противопоказания: обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (после лечения и подтверждения излечения возможна операция), беременность, онкологические заболевания в стадии ремиссии менее 5 лет.

К ограничениям также относится отсутствие у пациента достаточного понимания необратимости изменений после операции и необходимости пожизненного соблюдения рекомендаций. Также важно учитывать такой фактор, как отсутствие попыток консервативного лечения ожирения до операции.

Что важно понимать человеку, который только задумывается о бариатрической операции?

Бариатрическая хирургия – это не способ быстрого решения проблемы лишнего веса, а серьезный метод лечения, требующий осознанного и ответственного отношения. Данные исследований показывают, что бариатрическая хирургия обеспечивает значительную и устойчивую потерю веса, а также может привести к ремиссии или улучшению течения диабета 2 типа и других метаболических нарушений. Кроме того, хирургическое вмешательство связано со снижением сердечно-сосудистого риска и общей смертности по сравнению со стандартными подходами к лечению ожирения.

Однако в то же время важно учитыватьдругую сторону лечения. Пациент должен быть готов к изменению образа жизни: соблюдению ограничений в питании, регулярному приему витаминно-минеральных добавок, систематическим медицинским обследованиям и вниманию к психическому здоровью. Таким образом, успех бариатрического лечения – это не только сама операция, но и долгосрочное партнерство с врачами, ежедневный личный вклад пациента в поддержание достигнутого результата.

Главное о бариатрической хирургии

Бариатрическая хирургия — это не просто «операция по снижению веса», а признанный метод лечения ожирения и связанных с ним метаболических нарушений. Подобные вмешательства способствуют снижению массы тела и улучшению течения сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертонии и других заболеваний, связанных с ожирением. Однако операция подходит не всем: решение о ее проведении принимается после всестороннего обследования и безуспешных попыток консервативного лечения. После вмешательства пациент должен пожизненно соблюдать рекомендации по питанию, принимать витаминные и минеральные добавки и регулярно наблюдаться у врачей. Успех лечения зависит не только от самой операции, но и от готовности человека изменить свой образ жизни в долгосрочной перспективе.

Важные исследования

Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-я редакция

Сравнительная эффективность бариатрической хирургии у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа: сетевой метаанализ рандомизированных контролируемых исследований

Проблемы питания и их коррекция после бариатрической операции.